STORIA
La prima descrizione di tale sindrome canalicolare o di intrappolamento di un nervo in una struttura osteo-fibrosa si deve a Marie e Foix (1913). Fu Learmouth che descrisse nel 1930 l’intervento di sezione del legamento traverso del carpo per decomprimere il nervo mediano. Il termine di Sindrome del Tunnel Carpale (STC) fu introdotto da Brain, Wright e Wilkinson nel 1947.

INTRODUZIONE
Tale Sindrome e’ dovuta alla compressione del nervo mediano nel tunnel carpale. E’ la piu’ frequente e conosciuta sindrome canalicolare eppure è frequentemente non diagnosticata o trattata in maniera errata.

ANATOMIA
Il canale carpale è costituito dalla doccia ossea delle ossa carpali, sulle quali è teso a tetto del canale il legamento trasverso che è la continuazione della fascia antebrachiale e che si continua distalmente con la fascia palmare. Lateralmente il legamento trasverso si inserisce ai tubercoli dello scafoide e del trapezio, e medialmente al pisiforme ed uncinato. Un setto verticale separa il tunnel carpale ove transita il nervo mediano tra il tendine del flessore radiale del carpo e quello del palmare gracile, dal canale di Guyon ove e’ contenuto il nervo ulnare (Figura 1). Prima di entrare nel tunnel carpale il radiale emette un rametto sensitivo per il cavo palmare, nel tunnel emette il ramo motorio per i muscoli dell’eminenza thenar (abduttore breve, opponente e capo superficiale laterale del flessore breve del pollice) e il ramo sensitivo per la faccia palmare delle prime tre dita e parte laterale del quarto dito e faccia dorsale delle ultime 2 falangi del 2°, 3° dito e parte laterale del 4° dito. L’adduttore del pollice, il quarto muscolo dell’eminenza thenar ed il capo mediano profondo del flessore breve del pollice sono invece innervati dall’ulnare.

ETIOPATOGENESI
Viene descritta una neuropatia canalicolare idiopatica, cioe’ senza causa apparente (acroparestesia notturna essenziale)ed una secondaria, dovuta:
a) riduzione di dimensioni del tunnel
1 -per retrazione del retinacolo dei flessori da processi infiammatori
2 -cattiva consolidazione di fratture del polso con malposizioni e calli ossei esuberanti.
3 –connettivopatie, mucopolisaccaridosi, acromegalia
4 –postura in eccessiva escursione del polso in iperestensione o iperflessione
b) aumento del volume del contenuto
1 –disendocrinie: gravidanza, menopausa, terapie ormonali, acromegalia, mixedema
2 -tenosinoviti, gotta, amiloide
3 -anomalia di inserzione del palmare gracile, con tessuto muscolare nel tunnel
4 –esuberante riparazione tendinea ed osteofiti
5 –nei pazienti in dialisi per iperafflusso ematico per la fistola o per amiloidosi
5 -neoplasie

CLINICA
In genere colpisce donne in periodo perimenopausale ed e’ bilaterale nei 2/3 dei casi.
Clinicamente si distinguono tre fasi:
.irritativa
.deficitaria
.paralitica
Fase irritativa: È la fase in cui predominano i disturbi soggettivi dati da parestesie, per lo più notturne, talora a tipo formicolli, talora senso di gonfiore talora urenti talora dolorose, localizzate alle prime tre dita e che possono estendersi al gomito o alla spalla.
I Segni caratteristici sono:
.la dolorabilità alla percussione sul carpo(Segno di Tinel).
.l'iperpatia dei muscoli dell'eminenza thenar alla pressione.
.la flessione e l’estensione forzata del polso provocano appiattimento del tunnel con compressione nervosa e parestesie alle dita (Segno di Phalen).
Fase deficitaria: le parestesie dolorose diventano continue e non solo notturne a cio’ si aggiunge una obiettività clinica data da: ipoestesia termo dolorifica del lato palmare delle prime tre dita (non del cavo palmare della mano che viene innervato da un rametto cutaneo emesso prima entrare nel tunnel!) a cio’ si aggiunge ipostenia dell’abduttore del 1° dito, che compie l'abduzione palmare del pollice, dell'opponente del pollice (in specie), che compie l'opposizione rispetto alle altre dita e del flessore breve del 1° dito, che compie la flessione della prima falange del pollice. Per tali deficit il paziente riferisce una minor abilita’ nei movimenti di presa con tendenza degli oggetti a cadergli di mano. Il nervo mediano fornisce alla mano la maggior parte delle fibre vasomotorie e trofiche per cui si puo’ avere anidrosi, edema e pallore della mano e delle dita (questo sintomo e’ stato constatato da me molto frequentemente: il paziente sente la mano dura, secca, insensibile come fosse “di legno”).
Fase paralitica: se la sofferenza del nervo permane per molto tempo compare l'atrofia dei muscoli dell’eminenza thenar, con avvallamento particolarmente nel suo settore laterale. È colpito gravemente l'abduttore breve del pollice (ma il movimento di elevazione del pollice non e’ abolito grazie all’abduttore lungo ed al capo profondo del flessore breve), ed è abolita l'opposizione del pollice alle altre dita.
I disturbi sensitivi possono aggravarsi fino all’anestesia con scomparsa quindi del dolore.
Si Aggravano i disturbi trofici alle unghie e ultime falangi delle dita interessate.
Il quadro terminale e’ la “mano da scimmia” e, nel tentativo di chiudere il pugno, la “mano da predicatore”.

NEUROFISIOPATOLOGIA
L’Elettroneurografia (ENG) studia la conduzione nervosa sensitiva e motoria e mette in evidenza piu’ precocemente una compromissione funzionale del nervo mediano al polso data da un aumento della latenza motrice distale (tempo intercorso tra la stimolazione al polso e l’inizio della contrazione del muscolo abduttore breve) o un rallentamento della V.D.C. a livello del polso, calcolata dopo stimolazione pre o postcarpale. Lo studio va eseguito bilateralmente. Taluni distinguono:
1) solo decremento della V.C.S. del nervo mediano al di sotto del limite di confidenza (39 mt/ sec.). Normalità della V.C.M. max.
2) ulteriore decremento della V.C.S. max. del nervo mediano in un "range" di valori compreso fra 35 e 25 mt./sec. Iniziale incremento della L.D.M. min.al di là del limite di confidenza (5.5 ms.).
3) ulteriore decremento della V.C.S. max. del nervo mediano in un "range" di valori compreso fra 25 e 15 mt./sec. Incremento della L.D.M. min. del nervo mediano in un "range" di valori compreso fra 7.5 e 12 msec.
4) valori di V .C.S. max. del mediano al di sotto dei 15 mt./sec. e fino alla indeterminabilità. Valori di L.D.M. min. del mediano al di là dei 12 msec. e fino alla indeterminabilità.
L’Elettromiografia (EMG) con l’elettrodo immesso in particolare nell’abduttore breve del pollice, evidenzia eventuali potenziali di denervazione ed eventuali potenziali di fibrillazione a riposo, segno di denervazione acuta. L’EMG non fornisce segni precoci, comunque.
L’Ecografia e la NMR e, meno la TC e la Radiologia convenzionale rivelano eventuali alterazioni morfologiche del tunnel carpale e del suo contenuto.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE
In genere e’ facile diagnosticare una STC ma nei casi non caratteristici si pone la diagnosi differenziale con:
1) Sindrome di Struthers, Sindrome del pronatore rotondo e Sindrome del crampo dello scrivano (compressione del mediano rispettivamente da parte del legamento originante da una iperostosi dell’omero, da parte dei due capi di un pronatore rotondo miositico, da parte di una lacinia fibrosclerotica appena distalmente al pronatore rotondo): in questi casi vi e’ presenza del Segno di Tinel a livello del pronatore rotondo, parestesie e dolore nel territorio del mediano durante l’estensione del gomito e la pronazione nella prima sindrome, continue nella seconda, nella scrittura e nei movimenti fini e ripetitivi delle dita (suonare, disegnare) nella terza sindrome. Infine nelle tre sindromi vi e’ un certo coinvolgimento del pronatore rotondo e dei mm flessori dell'avambraccio dipendenti dal mediano: piu’ distalmente nella seconda sindrome e ancora piu’ distalmente nella terza sindrome.
2) Radicolopatia cervicale C6 -C7: si ha cervicobrachialgia, assenza di Tinel al carpo, parestesia a distribuzione radicolare nell’estensione del rachide, distribuzione del disturbo sia motorio che sensitivo in ordine radicolare {C6 o C7) e non troncolare {del mediano).
3) Sindrome dell'egresso toracico: positività alla palpazione e compressione sovraclavicolare, possibile positività della manovra di Adson, facile cointeressamento del territorio ulnare.
4) Siringomielia: si hanno disturbi sensitivi dissociati tipici e iperreflessia da sofferenza midollare.
5) Malattie neurologiche tipo SLA.
6) Neurite da Arseno-Benzoli che colpisce precocemente i muscoli della mano. L’anamnesi dirimera’ i dubbi.

PRINCIPI DI TRATTAMENTO
Quasi tutti gli Autori concordano per un trattamento conservativo nella fase irritativa e chirurgica nella fase deficitaria e paralitica. Un interventismo eccessivo, nella fase di soli segni soggettivi, non e’ giustificabile. Nella fase di irritazione il trattamento indicato è senz'altro conservativo con: antiinfiammatori, gruppo vitaminico B, riposo con eventuale steccatura in lieve estensione e protezione da freddo ed umidità.. Si sconsiglia in modo assoluto la pratica di infiltrazione corticosteroidea nel tunnel: e’ documentato un danno istologico oltre ad un ritardo nella cicatrizzazione della ferita chirurgica. Tale infiltrazione era fatta tra grande e piccolo palmare, sopra l’interlinea articolare con inclinazione di 45° distalmente.
Nella fase deficitaria si rende indispensabile il trattamento chirurgico di decompressione del nervo mediano mediante sezione del ligamento trasverso del carpo. Sono state prospettate nel tempo diversi tipi di incisione: ad ala di gabbiano, a baionetta, traverse nell’interlinea articolare. Personalmente preferisco la incisione palmare pura tipo Mayo Clinic che segua la rotondita’ della eminenza thenar, alla sua base, nel solco di maggior depressione, parallela o sulla piega cutanea ivi presente. È indispensabile che il chirurgo tenga in attenta considerazione i limiti anatomici del ligamento, evitando di eseguirne una sezione limitata al polso, per l'ansia di lasciare una piccola cicatrice chirurgica. Se la parte di ligamento trasverso che nella mano arriva a coprire i rami di divisione terminale del mediano viene lasciata integra, sarà facile trovarsi di fronte ad un risultato scadente, o ad una recidiva. Sottolineiamo inoltre che una piccola incisione limitata alla piega del polso, non permette di visualizzare bene il ramo motorio per l'eminenza thenar, e vi è quindi il rischio di provocare una paralisi di quella muscolatura. La possibilita’ di esaminare il nervo per tutta l'estensione da prossimale al canale carpale fino ai suoi rami di divisione permetterà di ottenere un ottimo risultato. L'esame del pavimento del carpo per escludere eventuali neoformazioni o fatti iperostosici è l'ultima tappa dell'intervento. D’altro bisogna evitare incisioni spropositate al modesto obiettivo della chirurgia tenendo conto che il palmo della mano e’ una regione ove le cicatrici guariscono con difficolta’ spesso con desquamazione degli strati cutanei superficiali per cui si consiglia tenere medicata la ferita con sostanza grassa e steccare il polso per qualche giorno. L’insidia della chirurgia non si limita a quanto detto, infatti, al nervo si deve arrivare incidendo strato a strato, protetti da una sonda anatomica, bisogna evitare assolutamente sanguinamenti perche’ susciteranno flogosi. Bisogna evitare di ledere le vene al polso ed inoltre non bisogna suturare gli strati tissutali eccetto la cute perche’ e’ facile la recidiva da cicatrice. Nella fase paralitica l'intervento si impone come procedura urgente, nella speranza di offrire delle possibilità di ripresa.

OZONOTERAPIA
Da circa 4 anni ho cominciato a trattare la STC con ozonoterapia con risultati ottimi. L’infiltrazione non viene fatta nel tunnel per non toccare il nervo ma viene fatta sopra l’interlinea articolare del polso basandosi sul fatto che la fascia antebrachiale e’ in continuazione con il legamento traverso del carpo ma e’ molto piu’ sottile del legamento traverso per cui si possono usare aghi corti e sottili e quindi meno traumatici che difficilmente possono raggiungere direttamente il nervo. Immesso sotto tale fascia l’ozono non tendera’ imboccare il tunnel specie se esso e’ ristretto ma tendera’ ad andare prossimamente tra i muscoli dell’avambraccio: bisogna evitare cio’ e spingerlo nel tunnel: esso avra’ un effetto meccanico oltre che chimico.