ERNIE DISCALI E PROTRUSIONI CIRCONFERENZIALI LOMBARI
(Dr Antonio Scuccimarra)
Clinica
Esse carattisticamente danno come sintomi soggettivi
la lombalgia, la sciatalgia per interessamento delle radici dello sciatico(L5,
S1) o la cruralgia per interessamento delle radici del n. femorale (L2,L3,L4).
I sintomi oggettivi si distinguono in:
1. sintomi rachidei (per distensione dei legamenti) con dolore alla pressione
dell’interspina corrispondente al disco erniato.
2. sintomi radicolari (motori, sensitivi, sfinterici e trofici) che interessano
la radice che fuoriesce dal rachide nello foro intervertebrale sottostante
e se l'ernia e' piu' mediana quella piu' caudale mentre se e' piu' laterale,
foraminale, quella piu' craniale. Nelle ernie massive si puo’ avere
una sindrome poliradicolare della cauda. La radice passa da:
---stadio di irritazione: parestesie, Shober lombare, positivita’
della manovra di Lasegue (L4,L5) o di Wassermann (L2,L3,L4), positivita’
della manovra di Naffziger
---stadio di compressione: SCIATICA PARALIZZANTE (con deficit motorio
[ileopsoas-L2,L3-, quadricipite –L4-, estensore dita ed alluce –L5-,
tricipite surale e flessore dita –S1-] e sensitivo)
---stadio di interruzione: SCIATICA PARALITICA (con paresi ed anestesia)
La Diagnosi Differenziale va fatta con:
1. LOMBOARTROSI: essa da i seguenti quadri clinici: lombalgia, Sdr del forame di coniugazione, Claudicatio Neurologica per compressione della cauda durante la deambulazione che si attenua in alcuni movimenti del rachide, Sdr del recesso laterale causata da degenerazione artrosica delle apofisi articolari che si accentua nella deambulazione e si attenua in posizione seduta con tronco flesso in avanti, Srd polimorfa, Sdr Trofostatica post-menopausale.
2. SACROILEITE
3. COXARTROSI
4. SDR MIOFASCIALI LOMBARI
5. ARTROPATIE OBLITERANTI CRONICHE DEGLI ARTI INFERIORI
6. FLEBOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI
7. NEVRALGIA DEL FEMORALE: dolore alla faccia ant-med. della coscia
8. NEVRALGIA OTTURATORIA: dolore alla faccia interna della coscia
9. MERALGIA PARESTESICA: dolore faccia ant.-lat. coscia
10. SCIATICA TRONCULARE: sindrome del piriforme
11. SDR DEL TIBIALE ANT:
12. SDR DEL TUNNEL TARSALE
13. POLINEURITE DIABETICA
14. DOLORE PSICOGENO
Storia
Le DISCOPATIE LOMBARI da sempre e con grande frequenza
affliggono gli uomini e nei secoli si sono usati vari metodi di cura (talora
STRAMPALATI!).
Tra questi ricordiamo i revulsivi cutanei (tempo fa un dermatologo mi
invio’ un paziente a cui un praticante aveva ustionato i lombi con
la senape) e la flebotomia sopramalleolare esterna (ideata da Ippocrate,
che credeva la sciatica dovuta a stasi venosa, praticata da Galeno e ancora
praticata da taluni -monaci per lo piu'-).
Nel medioevo avevano studiato questo metodo di cura….…
forse conveniva tenersi il dolore!
Fu solo nel XVIII secolo che si comincio’ a capire la patogenesi
della sciatica. Fu Cotugno a stabilire che era in causa il“nervo
dell’Ischio”. Horsley riconobbe tra le cause del dolore “ischiatico”
la compressione radicolare da parte di ernie discali. Krause opero’
nel 1908 la prima ernia discale. In realta’ in un primo momento
non si penso’ che erano ernie discali ma tumori benigni del tipo
dei “fibrocondromi”. Alajouanine e Petit Dutaillis stabilirono,
ne1 1928, che tali presunti fibrocondromi erano in realtà protrusioni
posteriori del disco intervertebrale.
Kraienbuhl ideo’ nel 1936 la emilaminectomia.Caspar ideo’
nel 1975 la microdiscectomia.
In conclusione e’ da relativamente poco tempo che
si cura razionalmente la sciatica da ernia discale e, come quasi sempre
avviene in Medicina, la Chirurgia e’ stata il primo metodo
di cura, perche’ di concezione piu’ immediata nella mente
del Medico.
L’ulteriore ricerca e l’affinarsi del pensiero portera’
a metodi sempre meno cruenti. Cio’ e’ un po’ quello
che e’ gia’ avvenuto per l’ulcera gastroduodenale (e
che speriamo avvenga per i tumori).
Oggi le terapie maggiormente in uso per le discopatie lombari sono di due tipi:
INCRUENTE: Farmaci, Fisiokinesiterapia, Agopuntura, Ozonoterapia.
CRUENTE: Interventi Chirurgici (Discolisi chimiche, Nucleoaspirazione, Coblazione o Nucleoplastica, Discectomia tradizionale, Microdiscectomia, Microdiscectomia Endoscopica.
Ovviamente la terapia migliore e’ quella
INCRUENTA che porti ad una duratura guarigione clinica senza ledere in
nessun modo (od ancor peggio asportare) il disco ma favorendone la FISIOLOGICA
RIPARAZIONE.
L’Ozonoterapia si avvicina molto a questo principio infatti essa
e’ incruenta e accelera la fisiologica risoluzione del conflitto
disco-radicolare ed e’ di efficacia paragonabile alla Chirurgia
nella gran parte delle ernie e protrusioni discali.
Essa quindi e’ una terapia di scelta obbligata prima di ogni intervento
chirurgico demolitivo. La chirurgia d’altronde deve avere una restrizione
delle indicazioni e soprattutto un miglioramento delle tecniche.
La tecnica di Ozonoterapia che preferisco per il trattamento delle ernie
discali lombari e’ la LAMINO - FORAMINALE perche’ piu’
efficace della PARAVERTEBRALE - DISCOSAN di Verga e meno indaginosa della
FORAMINALE sotto guida TC. Per eseguirla occorre pero’ avere acquisito
una certa manualita’. La TECNICA INTRADISCALE la reputo meno efficace
e di effetto meno duraturo.
Infatti la TECNICA INTRADISCALE ha lo scopo di ridurre la massa del nucleo
polposo in modo da ridurre la pressione intradiscale e di conseguenza
il volume e la tensione dell’ernia stessa.
Ma la riduzione di tensione non e’ efficace nelle ernie espulse in quanto il forellino di uscita del materiale erniato e’ in genere molto piccolo e quindi vi e’ separazione quasi completa tra nucleo polposo ed ernia.
LA TECNICA LAMINO - FORAMINALE si basa sulla semplice constatazione anatomica che se si inserisce l’ago a meta’ della spina della vertebra superiore al disco erniato, qui il foro di coniugazione e’ aperto non solo lateralmente ma anche posteriormente e quindi e’ piu’ facile che il getto di ozono raggiunga l’ernia.
L’ago va inserito a distanza dalla linea mediana e profondita’ variabili secondo i casi. Occorre, infatti toccare il bordo inferiore del foro di coniugazione con la punta dell’ago leggermente rivolta caudalmente e poi scivolarvi dentro, aspirare e poi iniettare.
Il paziente sentira’ un bruciore piu’ o meno intenso scendere lungo lo sciatico e cio’ indichera’ il buon esito della infiltrazione.
La miscela di Ossigeno-Ozono che si inietta penetra nel canale spinale e avvolge sia il sacco durale con le radici che l’ernia come dimostrano le immagini riportate qui di seguito.
Azioni dell'OZONO
Lambendo sia la radice che l’ernia
l’Ozono puo’ esercitare le sue azioni:
• migliorare il circolo periradicolare risolvendo la congestione
venulare, l’edema, l’ischemia e la flogosi
• migliorare il circolo peridiscale e quindi il trofismo del disco
che viene come rigenerato: spesso dopo il trattamento scompaiono infatti
i vacuoli all’interno del disco.
• riduzione volumetrica della parte erniata, a cipolla, applicazione
dopo applicazione, con i vari e ben noti meccanismi chimici innescati
dalla miscela di ossigeno- ozono (come mostrato dalle foto sottostanti).
La riduzione volumetrica dell’ernia non e’ pero’
tutto ma e’ piu’ importante il conflitto che si crea tra ernia
e radice perche’ vi puo’ anche essere una “contiguita’
tra ernia e radice senza conflitto” e’ come se ernia e radice
imparassero a “convivere”. Infatti vi sono grosse ernie senza
sintomi ed ernie piccolissime che causano un forte conflitto e quindi
un rilevante corteo sintomatologico.
Oltretutto non e’ raro dopo la fase acuta una regressione spontanea
dell’ernia.
Casistica
Da me ed altri Colleghi (Gamba, Maglie, Chiricozzi, Valgimigli) e’
stato effettuato uno studio su 1638 pazienti (di cui 407 erano stati gia’
operati) affetti da ernie discali lombari singole od ernie multiple diagnosticate
ad un esame Neuroradiologico (TC o NMR) e con sintomatologia clinica di
tipo IRRITATIVO (in fase di recrudescenza dei sintomi) od anche con sciatica
PARALIZZANTE (che avevano rifiutato in modo categorico l’intervento
chirurgico). Sono stati esclusi dalla terapia con Ozono e quindi dallo
studio:
• Pazienti con ernie completamente calcifiche
• Pazienti con altre patologie spinali concomitanti (tumori, traumi,
malformazioni)
• Pazienti con disturbi mentali e/o in cura con psicofarmaci, pazienti
tossicodipendenti
• Pazienti con grave paresi stabilizzata da anni
TOTALE …………….1638
MASCHI………………812
FEMMINE……………826
RANGE ETA’………18-93aa
L1-L2……………………65*
L2-L3…………………..155*
L3-L4…………………..311*
L4-L5…………………..869*
L5-S1…………………..716*
*Tali numeri sono giustificati dal fatto che alcuni pazienti presentavano ernie multiple.
I Risultati dello Studio hanno mostrato:
TOTALE…………………………..……1638
GUARIGIONE CLINICA …………….1455 (88,82%)
INSUCCESSI TOTALI………………….183
(11,18%)
INSUCCESSI per Abbandono….………..95 (5,7%)
INSUCCESSI per ricorso a chirurgia…...88 (5,3%)
MALESSERI…………………… ………..
84 (5,1%)
GIA’ OPERATI………………………….407
(24,84%)
Dai risultati appena visti, l’Ozonoterapia si rivela di efficacia paragonabile alla Chirurgia nella gran parte delle ernie e protrusioni discali.
Per spiegare quella piccola percentuale di ernie discali in cui l’Ozonoterapia
non e’ efficace pensai ad una classificazione delle ernie in quattro
tipi:
Polpose, fibro-polpose, condro-fibro-polpose, calcifiche.
Chiaramente la maggior efficacia è nelle ernie maggiormente costituite
da nucleo polposo.
Talora la causa dell’insuccesso e questo vale sia per l’Ozonoterapia
che per la Chirurgia non e’ nella costituzione dell’ernia
ma in una ERRATA DIAGNOSI, infatti vi sono innumerevoli patologie con
sintomi simili alle discopatie:
LOMBOARTROSI nei suoi quadri clinici: stenosi con claudicatio neurologica
per compressione della cauda, Sdr del recesso laterale o della faccetta
articolare superiore, Sdr Trofostatica post-menopausale. SACROILEITE COXARTROSI
SDR MIOFASCIALI LOMBARI ARTROPATIE OBLITERANTI CRONICHE DEGLI ARTI INF.
FLEBOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI NEVRALGIA DEL FEMORALE NEVRALGIA OTTURATORIA
MERALGIA PARESTESICA: dolore faccia ant.-lat. coscia SCIATICA TRONCULARE:
sindrome del piriforme SDR DEL TIBIALE ANT. SDR DEL TUNNEL TARSALE POLINEURITE
DIABETICA DOLORE PSICOGENO
Inconvenienti della Chirurgia
D’altronde l’Ozonoterapia non causa quel grosso inconveniente che e’ la SCOLIOSI POSTCHIRURGICA dovuta alla riduzione dello spazio discale dal lato operato e l’inclinarsi lateralmente della colonna.
La SCOLIOSI causa l’attrito delle limitanti somatiche portando
alla formazione di OSTEOFITI dal lato operato, causa di lombalgie ribelli.
Talora il Kissing Spine post-chirurgico e' aggravato da Listesi.
Altre conseguenze delle discectomie sono:
- mancando un disco, il sopra- ed il sottostante lavoreranno di piu’ col rischio di dare erniazioni anch’essi: non sono pochi i pazienti operati di ernia discale lombare che presentano ernie ad altri livelli.
- 3-5% di COMPLICANZE POST-OPERATORIE : infezioni, spondilodiscite, tromboembolia, lesioni iatrogene della cauda, dei visceri o dei vasi addominali, fistola liquorale.
- 20-40% di RECIDIVE e/o FIBROSI CICATRIZIALE a 6-10 anni dall’intervento (secondo le varie casistiche)
Queste conseguenze e complicazioni della Chirurgia,
insite sia nella tecnica della discectomia tradizionale che della microdiscectomia,
che insorgeranno subito, dopo mesi od anni dall’intervento, non
rispondono a terapie incruente e necessitano di ulteriori interventi chirurgici
(DIAM, molla interspinosa, etc..) instaurandosi cosi’ un circolo
vizioso negativo di cui il paziente prima o poi si stanchera’, preferendo
tenersi il dolore, e restando cosi’ un……… MALATO
CRONICO. La manipolazione dell’uomo, per quanto bravo sia l’operatore,
aggiunge sempre un danno al danno dato dalla malattia per cui e’
sempre meglio tentare TUTTE le terapie incruente prima della chirurgia.
La Chirurgia d’altronde deve avere una restrizione delle indicazioni
e soprattutto un miglioramento delle tecniche.